@所有湖南参保职工!医保共济新举措,职工医保门诊待遇再升级

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(记者 赵悦杉)医保变动关乎我们每一个人的健康生活质量,牵动着万众的关心。11月9日,湖南省医疗保障局举行“职工医保共济”新闻通气会,就职工医保门诊共济保障机制政策实施情况发表讲话,并进行相关问题答疑。

普通门诊统筹制度全覆盖,报销手续进一步简化

门诊共济保障机制实施后,普通门诊统筹制度将覆盖职工医保全体参保人员。不仅统账结合模式的参保人员能够享受普通门诊报销政策,单建统筹的困难人员也能够享受普通门诊报销政策。

职工医保参保人员在一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,不设起付标准,按70%比例支付;在二级医疗机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,起付标准200元,按60%比例支付;在三级医疗机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,起付标准300元,按60%比例支付。

享受了特殊门诊待遇的参保人仍享受普通门诊报销待遇,但同一笔费用不重复享受待遇。特殊门诊的额度和普通门诊的报销额度分开累计结算报销。

同时,为方便参保群众门诊就医和费用报销,湖南省医疗保障局制发文件,简化了参保人员就医购药医保登记和报销手续,实行门诊统筹费用联网直接结算,参保人员门诊统筹费用医保报销不需“垫资、跑腿”,并取消了省内跨统筹区门诊就医购药医保登记手续。

多种慢特病纳入共济保障,一般意外伤害纳入普通门诊报销范畴

随着医保基金承受能力增强,由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围进一步扩大,部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用被纳入共济保障。

湖南省门诊慢特病诊断纳入标准得到统一,门诊慢特病纳入医保基金支付的评审程序进一步明确。现有43个病种纳入门诊慢特病报销范围,并确定了每个病种的报销比例和额度。在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付,退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%比例支付。

除慢特病外,意外伤害政策范围内的门诊医疗费用也被纳入职工普通门诊统筹报销,但有几种特殊情况不纳入普通门诊统筹报销。第一种情形是有第三人负担的意外伤害门诊费用;第二种情形是因工负伤发生的门诊医疗费用。

个人账户计入办法得到改进,个人账户使用范围不断规范

自2023年1月1日起,湖南省个人账户计入办法将按统一标准执行。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户,计入标准为本人参保缴费基数的2%。

调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。改进个人账户计入方式后,预计当年会有约90亿元的基金用于加强门诊保障,从而使患病者,特别是老年人,成为切切实实的受益人。

在改进个人账户计入办法的同时,个人账户使用范围不断得到规范。改革后,将允许家庭成员相互共济使用个人账户,但不得将个人账户用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

长株潭基本医保一体化发展,实现区域统筹管理

为全面推进长沙市、株洲市、湘潭市和省本级基本医保一体化发展,实现长株潭区域基本医保统筹管理、基金运行风险共担,促进长株潭区域医保事业健康可持续发展,经省人民政府同意,湖南省医疗保障局联合其他部门印发了《长株潭区域基本医疗保险和生育保险统筹管理实施方案》《长株潭区域基本医疗保险和生育保险风险调剂金管理暂行办法》和《长株潭区域城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹业务经办规程(试行)》。

长株潭区域职工医保门诊共济保障政策统一、规范,从10月1日起同步启动实施改革。10月1日至12月31日为政策过渡期,过渡期内个人账户按原方式计入。从2023年1月1日起,统一按湖南省《实施意见》规定的标准计入。

截至11月3日,长株潭区域职工参保人员已享受普通门诊统筹待遇30.45万人次,统筹基金支出4445.50万元。职工医保门诊共济保障机制改革的共济效应将逐步呈现。

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