湖南省妇幼保健院麻醉重症医学科成功救治一例新冠病毒感染危重症孕妇

(通讯员 陈亮 李珍 王小红)随着第一波新冠感染高峰和重症高峰的来临,湖南省妇幼保健院新冠病毒重症患者救治压力剧增。为保障孕产妇的生命安全,应对重症救治高峰,在医院领导、医务部的统一领导部署下,麻醉重症医学科全体医护人员以最饱满工作热情,充分准备,沉着应对,连续一个月超负荷运转,成功救治一例新冠病毒危重症孕妇。

1月6日凌晨,35岁的怀孕32周的罗女士急匆匆来到省妇幼急诊科,伴随着罗女士急促地呼吸,灰白的面孔,急诊科的医务人员立即给罗女士吸氧和生命体征监测,血氧饱和度33%。这意味着罗女士体内的血氧含量只有正常人的1/3,一名孕妇如何能耐受得了这么严重的缺氧,妈妈和胎儿随时都面临着死亡的威胁。立即启动全院抢救,转麻醉重症医学科,一场为期10余天的,新冠病毒危重症孕妇抢救就这样毫无征兆地拉开了序幕。

一进入麻醉重症医学科,麻醉重症医学科主任陈亮、ICU副主任李珍、主治医生陈恭、黄洁立即为罗女士进行经鼻高流量吸氧,同时进行全面生命体征监测,血氧饱和度由33%升至80±%,同时患者呼吸频率仍高达40±次/分,呼吸困难无明显改善,面色发绀,意识模糊,满肺湿罗音。见此情况,陈亮主任决定立即在麻醉镇静下气管插管,呼吸机辅助呼吸,纯氧通气,使用肌松药改善肺、胸廓顺应性,提高呼吸机通气效果。在患者生命体征稍稳定后,又指挥6名医护人员为患者进行改良俯卧位通气,以期进一步改善患者肺部氧合和呼吸力学指标。

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翻身、俯卧位通气。

在积极抢救的同时,经过与患者家属反复沟通,详细了解患者病情经过。原来罗女士在1月1日就出现发热症状,最高达39℃,当时未予重视,自行服用对乙酰氨基酚退热、止咳糖浆止咳等药物,自觉症状好转。5日下午又感觉呼吸困难,晚上11点感呼吸困难越来越重,才来到省妇幼就诊。结合患者发病过程、临床表现、生命体征指标和目前新冠病毒传染暴发流行等证据,我们强烈怀疑患者为新冠病毒危重型。随后的床旁胸片检查和患者新冠病毒核酸检测阳性结果,也证实了我们的诊断,但也不能排除继发细菌性肺部感染。

经过一夜的抢救,罗女士的病情暂时稍微好转,但病情依旧危重,氧合指数只有113,而且患者从入院到现在一滴尿都没有,出现严重的肾损伤,同时腹中的胎儿怎么办?经历了这么严重的打击,妊娠还能继续吗?如果要终止妊娠只能选择剖宫产,那又该什么时候做?以患者目前的状态,能承受起手术、麻醉的打击吗?会不会发生产后大出血?胎儿的预后会怎么样?后期能否顺利拔管?这一系列的问题都需要在这短时间内去权衡风险与获益,及时做出正确决策。

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全院多学科会诊。

湖南省妇幼保健院刘景诗院长、胡朝晖副院长、李博副院长、医务部向华副主任、院感科刘大民主任、蔡胜蓝博士、麻醉重症医学科大科主任李爱媛主任、产科游一平主任、贾晓宙主任、唐雅兵主任、覃林芳主任医师、新生儿科彭湘莲主任、内科颜雪梅主任、肖霞副主任医师迅速集结在麻醉重症医学科,经过简短、细致、高效的全院大会诊后一致同意,尽管现在患者病情危重,抓住时机尽快实施紧急剖宫产终止妊娠,娩出胎儿,第一可有效减少氧耗,降低腹内压,改善呼吸顺应性,有助于患者呼吸功能改善;第二胎儿之前处于缺氧状态,不再适合继续妊娠;第三解除妊娠后,更加便于患者用药治疗。随后麻醉重症医学科、产科、新生儿科、产房10余名医护人员在最短时间内迅速做好准备,将患者转运至手术室,顺利完成剖宫产手术,小宝宝转入新生儿科继续治疗。

解除妊娠后,产妇所有的治疗就集中在新冠重症肺炎的治疗上,首要就是控制肺部病变进展,继续呼吸机辅助呼吸,俯卧位通气,明确并预防患者是否合并细菌性肺部感染;患者急性肾损伤、无尿,这一方面是由于患者严重缺氧导致的肾脏缺氧性损害,另一方面可能是新冠病毒感染导致的肾脏血管微血栓形成所致,这就必须要进行连续床旁血滤,调整患者容量状态,稳定内环境和电解质;同时,重症新冠病毒患者极易并发微循环微血栓,要在权衡剖宫产术后出血和微血栓形成基础上适度使用肝素抗凝药物;调节全身炎症反应,既要防止过度的全身炎症反应对机体自身器官造成的损伤,又要避免过度抑制炎症反应加重感染,还要对患者进行合适胃肠营养支持治疗,防止过度消耗,增强患者对疾病的抵抗力。这一切都需要达到一个微妙的平衡,如同走钢丝一般,稍有不慎,则前功尽弃。湖南省疫情防控指挥部在得知此病人信息后,组织省疫情防控专家组湘雅医院重症医学科艾宇航教授,全程指导这个病人的治疗,并组织了全省多学科专家会诊,这个病例的救治过程也上报到全国疫情防控专家组,进行了专题讨论。

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全国疫情防控专家组会诊讨论。

麻醉重症医学科全体医护人员10余天不分昼夜守护在罗女士的身旁,护士长覃芳、ICU护理组长戴美玉则是日夜守在患者床边,指导床旁血滤上机治疗,戴美玉组长更是连续48h只睡了3个小时,只为保证患者床旁血滤顺利进行,一批又一批的医生、护士轮番上阵,毫无怨言,为患者进行各种治疗、护理,其中最为艰难的就是为患者进行俯卧位通气治疗,这是目前改善患者通气状态最为有效的治疗方法。平时一个很简单的翻身,但在处于镇静镇痛状态下气管插管机械通气的患者来说是极其困难的。这是一个100多斤完全镇静的成年人,需要在6-7医护人员费尽全力才能完成翻身俯卧,这个过程中还需要保证患者的循环稳定,气管导管、静脉管路、动脉置管、胃管等各种管路不能打折、脱出,防止患者关节受损,伤口受压,保证患者舒适体位,不能有压疮,这是一项难度极高、极耗人力、体力但又必须要完成的治疗。

在全院各部门齐心努力,经过3次全院多学科会诊,12天的全力救治,罗女士终于转危为安,母子平安,肺部情况比之前明显好转,可以下床活动了,肾功能也有所恢复,尿量每天也有约90ml,灿烂的笑容再次回到她的脸上。

在抢救罗女士的同时,麻醉重症医学科还同时成功抢救了20余位重症新冠病毒患者,其中成功抢救了一位孕28周重症新冠病毒孕妇邓女士,目前邓女士继续妊娠中,一切平安;还另外为2位产妇实施了床旁血滤治疗。在此新冠病毒大暴发流行期间,所有这些患者成功的救治离不开每一位妇幼人的努力,以刘景诗院长为首的院领导班子统一部署,医务部、护理部高效协调,设备、采购、药政部门在设备、耗材、药品的及时调拨,全体妇幼人知难而上,麻醉重症医学科全体医、护人员不畏艰辛,用实际行动坚守“人民至上、生命至上”的诺言,始终守护母婴安全。

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